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Sie haben eine Leistung bei uns beantragt? Dann hoffen Sie wahrscheinlich, dass Sie diese schnell und unkompliziert in Anspruch nehmen können. Doch es gibt Situationen, in denen wir Ihren Antrag nicht genehmigen dürfen. Hier erklären wir Ihnen, warum das so ist und was Sie in einem solchen Fall tun können.
Häufiger Ablehnungsgrund: Fehlende Unterlagen
Das deutsche Sozialversicherungsrecht ist sehr komplex und für Versicherte nicht immer leicht zu durchschauen. Das möchten wir ändern. Als Krankenkasse, die ihre Verantwortung ernst nimmt, ist es uns wichtig, Sie in wichtige Entscheidungsprozesse mit einzubeziehen, Ihnen die Hintergründe zu erklären und Sie auf Ihre Rechte hinzuweisen. Im Fall einer Leistungsablehnung sieht das so aus: Noch bevor wir den Ablehnungsbescheid an Sie verschicken, nehmen wir Kontakt zu Ihnen auf. In einem persönlichen Gespräch erklären wir Ihnen medizinische oder juristische Fachbegriffe und erläutern Ihnen die Gründe für unsere Entscheidung. Nicht selten kommt es beispielsweise vor, dass wichtige Unterlagen wie Gutachten oder Atteste fehlen. Unter Umständen können auch alternative Versorgungsangebote der Grund sein.
Nutzen Sie Ihr Recht auf Widerspruch
Aus Erfahrung wissen wir: Im persönlichen Gespräch mit unseren Experten lassen sich die meisten Ihrer Fragen klären und in vielen Fällen eine gemeinsame Lösung finden. Gelingt dies nicht, steht Ihnen der Weg des Widerspruchs offen. Das gilt übrigens nicht nur, wenn Ihr Leistungsantrag abgelehnt wurde. Auch bei strittigen Punkten hinsichtlich Ihres Beitrags oder beim Thema Krankengeld genießen Sie das Widerspruchsrecht. Im Folgenden erklären wir Ihnen, wie Sie von diesem Recht Gebrauch machen, wie ein Widerspruchsverfahren abläuft und was geschieht, wenn Sie mit Ihrem Widerspruch scheitern. Dass wir Ihr Recht auf Widersprüche ernst nehmen und es sich für Sie lohnt, sich mit diesem Thema auseinanderzusetzen, zeigt ein Blick auf die Widerspruchszahlen der vergangenen Jahre.
Widerspruch einlegen – so funktioniert’s
Der Weg Ihres Widerspruchs ist gesetzlich klar geregelt. Wurde Ihr Antrag von uns abgelehnt, haben Sie einen Monat Zeit, Widerspruch einzulegen (im Ausland: drei Monate). Wie die weiteren Schritte des Widerspruchsverfahrens aussehen, haben wir hier grafisch für Sie dargestellt:
Das Pfeil-Diagramm zeigt, wie ein Widerspruchsverfahren genau abläuft. Zu sehen sind zwei Phasen. In der ersten Phase reichen Sie Ihren Widerspruch ein. Danach folgt die Entscheidungsphase, die in maximal drei weiteren Stufen verläuft. Dabei wird Ihr Widerspruch zunächst von der VIACTIV Krankenkasse, dann vom Widerspruchsausschuss und zuletzt vom Sozialgericht geprüft. Je nachdem, ob die vorherige Instanz den Widerspruch genehmigt hat oder nicht.
Prüfung durch Widerspruchsausschuss und Sozialgericht
Widerspruchsausschuss
Beim Widerspruchsausschuss handelt es sich um ein unabhängiges Gremium, das Ihren Fall noch einmal eingehend prüft, falls Ihrem Widerspruch nicht direkt von uns abgeholfen werden konnte. Der Ausschuss setzt sich aus jeweils zwei Vertreterinnen bzw. Vertretern der Arbeitgeber- und Versichertenseite zusammen. Diese arbeiten ehrenamtlich unter Beachtung der geltenden Gesetze. Ihre Aufgabe ist es, den Sachverhalt neutral zu bewerten und herauszufinden, ob Sie als Kunde gerecht behandelt wurden. Die Prüfung Ihres Widerspruchs erfolgt immer unter der zentralen Fragestellung: Ist das Recht richtig angewendet worden? Über die Entscheidung des Widerspruchsausschusses werden Sie anschließend schriftlich informiert.
Klage beim Sozialgericht
Sollte der Widerspruchsausschuss Ihren Widerspruch zurückzuweisen, haben Sie die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen. Ihre Klage muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheids erhoben werden. Dabei entstehen Ihnen grundsätzlich keine Gerichtskosten.
Widersprüche in Zahlen
Wie viele Widersprüche gehen jährlich bei der VIACTIV ein? Wo wird am meisten widersprochen? Und wie viele Widersprüche sind erfolgreich? Uns ist wichtig, Sie zu diesem Thema transparent zu informieren. Dabei orientieren wir uns an den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbands und geben die Kennzahlen immer als „Wert pro 100.000 Versicherte“ an. Denn die Versichertenzahl variiert von Kasse zu Kasse. Erst so werden die Zahlen für Sie vergleichbar. Im Folgenden geben wir Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Widerspruchszahlen der VIACTIV aus dem Jahr 2023.
Widersprüche in der Krankenversicherung
Hier sehen Sie eine Tabelle, die die Anzahl aller Widersprüche und Klagen gegen die VIACTIV Krankenkasse aus dem Jahr 2024 darstellt. Insgesamt gab es 2.681 abgeschlossene Widersprüche und 120 rechtskräftig entschiedene Klagen. Die verschiedenen Zeilen der Tabelle zeigen, wie erfolgreich die Widersprüche und Klagen waren. Neben der Gesamtzahl ist dabei immer die Anzahl pro 100.000 Versicherte zu sehen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass etwa die Hälfte der Widersprüche und ein Drittel der Klagen erfolgreich waren.
Widersprüche in der Pflegeversicherung
Diese Tabelle listet die Anzahl der Widersprüche und Klagen gegen die VIACTIV Pflegekasse aus dem Jahr 2024 auf. Insgesamt gab es 4.112 abgeschlossene Widersprüche und 119 rechtskräftig entschiedene Klagen. Die verschiedenen Zeilen der Tabelle zeigen, wie erfolgreich die Widersprüche und Klagen waren. Neben der Gesamtzahl ist dabei immer die Anzahl pro 100.000 Versicherte zu sehen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass rund 36 Prozent der Widersprüche und 42 Prozent der Klagen erfolgreich waren.
Widersprüche und Klagen im Vergleich
Hier sehen Sie eine Gegenüberstellung der Widerspruchszahlen der VIACTIV Kranken- und Pflegeversicherung. Angegeben ist dabei jeweils die Zahl pro 100.000 Versicherte. Zum Vergleich ist auch die Zahl der Klagen aufgeführt. Die Gegenüberstellung zeigt, dass insgesamt relativ wenig widersprochen wird. In der Pflegeversicherung allerdings deutlich öfter als in der Krankenversicherung. Hier gibt es etwa die Hälfte mehr Widersprüche als in der Krankenversicherung. Zu Klagen kommt es in beiden Bereichen eher selten. Der Wert pro 100.000 Versicherte liegt dort bei jeweils 16.
