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Sie haben eine Leistung bei uns beantragt? Dann hoffen Sie wahrscheinlich, dass Sie diese schnell und unkompliziert in Anspruch nehmen können. Doch es gibt Situationen, in denen wir Ihren Antrag nicht genehmigen dürfen. Hier erklären wir Ihnen, warum das so ist und was Sie in einem solchen Fall tun können.
Häufiger Ablehnungsgrund: Fehlende Unterlagen
Das deutsche Sozialversicherungsrecht ist sehr komplex und für Versicherte nicht immer leicht zu durchschauen. Das möchten wir ändern. Als Krankenkasse, die ihre Verantwortung ernst nimmt, ist es uns wichtig, Sie in wichtige Entscheidungsprozesse mit einzubeziehen, Ihnen die Hintergründe zu erklären und Sie auf Ihre Rechte hinzuweisen. Im Fall einer Leistungsablehnung sieht das so aus: Noch bevor wir den Ablehnungsbescheid an Sie verschicken, nehmen wir Kontakt zu Ihnen auf. In einem persönlichen Gespräch erklären wir Ihnen medizinische oder juristische Fachbegriffe und erläutern Ihnen die Gründe für unsere Entscheidung. Nicht selten kommt es beispielsweise vor, dass wichtige Unterlagen wie Gutachten oder Atteste fehlen. Unter Umständen können auch alternative Versorgungsangebote der Grund sein.
Nutzen Sie Ihr Recht auf Widerspruch
Aus Erfahrung wissen wir: Im persönlichen Gespräch mit unseren Experten lassen sich die meisten Ihrer Fragen klären und in vielen Fällen eine gemeinsame Lösung finden. Gelingt dies nicht, steht Ihnen der Weg des Widerspruchs offen. Das gilt übrigens nicht nur, wenn Ihr Leistungsantrag abgelehnt wurde. Auch bei strittigen Punkten hinsichtlich Ihres Beitrags oder beim Thema Krankengeld genießen Sie das Widerspruchsrecht. Im Folgenden erklären wir Ihnen, wie Sie von diesem Recht Gebrauch machen, wie ein Widerspruchsverfahren abläuft und was geschieht, wenn Sie mit Ihrem Widerspruch scheitern. Dass wir Ihr Recht auf Widersprüche ernst nehmen und es sich für Sie lohnt, sich mit diesem Thema auseinanderzusetzen, zeigt ein Blick auf die Widerspruchszahlen der vergangenen Jahre.
Widerspruch einlegen – so funktioniert’s
Der Weg Ihres Widerspruchs ist gesetzlich klar geregelt. Wurde Ihr Antrag von uns abgelehnt, haben Sie einen Monat Zeit, Widerspruch einzulegen (im Ausland: drei Monate). Wie die weiteren Schritte des Widerspruchsverfahrens aussehen, haben wir hier grafisch für Sie dargestellt:
Das Pfeil-Diagramm zeigt, wie ein Widerspruchsverfahren genau abläuft. Zu sehen sind zwei Phasen. In der ersten Phase reichen Sie Ihren Widerspruch ein. Danach folgt die Entscheidungsphase, die in maximal drei weiteren Stufen verläuft. Dabei wird Ihr Widerspruch zunächst von der VIACTIV Krankenkasse, dann vom Widerspruchsausschuss und zuletzt vom Sozialgericht geprüft. Je nachdem, ob die vorherige Instanz den Widerspruch genehmigt hat oder nicht.
Prüfung durch Widerspruchsausschuss und Sozialgericht
Widerspruchsausschuss
Beim Widerspruchsausschuss handelt es sich um ein unabhängiges Gremium, das Ihren Fall noch einmal eingehend prüft, falls Ihrem Widerspruch nicht direkt von uns abgeholfen werden konnte. Der Ausschuss setzt sich aus jeweils zwei Vertreterinnen bzw. Vertretern der Arbeitgeber- und Versichertenseite zusammen. Diese arbeiten ehrenamtlich unter Beachtung der geltenden Gesetze. Ihre Aufgabe ist es, den Sachverhalt neutral zu bewerten und herauszufinden, ob Sie als Kunde gerecht behandelt wurden. Die Prüfung Ihres Widerspruchs erfolgt immer unter der zentralen Fragestellung: Ist das Recht richtig angewendet worden? Über die Entscheidung des Widerspruchsausschusses werden Sie anschließend schriftlich informiert.
Klage beim Sozialgericht
Sollte der Widerspruchsausschuss Ihren Widerspruch zurückzuweisen, haben Sie die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen. Ihre Klage muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheids erhoben werden. Dabei entstehen Ihnen grundsätzlich keine Gerichtskosten.
