Inform 2 / 2015
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www.bkkvorort.de

Persönliche Angaben

Angaben Hausarzt

Zu Beachten

Allergien / Unverträglichkeiten

Schwangerschaft

Stillzeit

Dialyse

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Vorname

geboren am

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Hausnr.

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Ort

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Mobil

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Eine optimale Arzneimitteltherapie setzt die Information aller Beteiligten voraus. Dieser Arzneimittel-

pass unterstützt Sie, Ihre Apotheke und Ihre Behandler dabei. So funktioniert es:

Tragen Sie bitte alle verordneten und selbst gekauften, häufig angewendeten Arzneimittel ein.

Ihr Arzt oder Apotheker hilft Ihnen bei den Eintragungen, z. B. zu Wirkstoff und Wirkstärke.

Diese Angaben finden Sie auch auf der Arzneimittelverpackung bzw. dem Beipackzettel.

Bei Arzneiform tragen Sie bitte ein, ob es sich um z. B. Tabletten, Salbe, Saft handelt.

Unter „Zeitpunkt und Menge der Einnahme“ bitte angeben, wann und in welcher Menge Sie

das Medikament einnehmen.

Beispiel:

Sie nehmen morgens zwei Tabletten, mittags keine, nachmittags eine halbe und zur

Nacht eine Tablette ein. Sie tragen dann in den entsprechenden Feldern 2 – 0 – 0,5 – 1 ein.

Eventuelle Allergien oder (Medikamenten-)Unverträglichkeiten bitte ebenfalls eintragen.

Diese klare Übersicht aller von Ihnen eingenommenen Medikamente sollten Sie immer mit sich führen.

Zeigen Sie Ihren Arzneimittelpass bei jedem Arztbesuch und bei jedem Kauf von Arzneimitteln in der

Apotheke. So kann Ihr Arzt / Apotheker den geeigneten Wirkstoff für Ihre Arzneimitteltherapie wählen.

Im Notfall können diese Informationen für Sie lebensrettend sein!

Alles Gute für Ihre Gesundheit!

Ihre BKK vor Ort

Ihr Arzneimittelpass

Zeitpunkt und Menge der Einnahme

Zur Einnahme

Erkrankung

Wirkstoff

Wirkstärke Arzneiform Handelsname

morgens mittags abends zur Nacht Einnahme-Hinweis

Zur äußeren

Anwendung

Erkrankung

Wirkstoff

Wirkstärke Arzneiform Handelsname

morgens mittags abends zur Nacht Anwendungs-Hinweis

Notfall­

Arzneimittel /

bei Bedarf

anzuwenden

Erkrankung

Wirkstoff

Wirkstärke Arzneiform Handelsname

morgens mittags abends zur Nacht Anwendungs-Hinweis