Inform 1 / 2014 - page 27

Jede eingegangene Mitgliederwerbung nimmt an der Verlosung teil. Einsendeschluss ist der 30. Mai 2014. Es gilt das Datum des Poststempels.
Teilnahmeberechtigt sind alle Mitglieder der BKK vor Ort. Von der Teilnahme ausgeschlossen sind alle Beschäftigten der BKK vor Ort sowie deren Angehörige.
Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. Dieser Preis wurde vom VITALIA Seehotel zur Verfügung gestellt. Es wurden keine Versichertengelder dafür verwendet.
30
WEBCODE
AB INS HOTEL AM SEE!
Reise
alle Fotos © VITALIA Seehotel
Als neues Mitglied möchte ich folgende
Person werben:
Mitmachen lohnt sich!
Mitglieder
werben
Mitglieder
Angaben des Werbers:
Ich möchte mich selbst werben
Bitte füllen Sie alle Felder leserlich aus
und senden Sie diese Karte in einem
Umschlag an:
BKK vor Ort
Zentraler Posteingang
45064 Essen
Ja, ich möchte an der Aktion „Mitglieder
werben Mitglieder“ teilnehmen und mir die
Startprämie von 20 Euro sichern.* (Bitte
füllen Sie alle nebenstehenden Felder aus.)
Bitte senden Sie mir unverbindliches
Informationsmaterial zu.
Ich würde gerne mehr über die
BKK vor Ort erfahren. Bitte rufen
Sie mich an. (Telefonnummer nicht
vergessen!)
* Durch Ankreuzen dieser Option und
Bestätigung mit meiner Unterschrift gilt
diese Karte als Vordruck zur Erklärung
der Mitgliedschaft bei der BKK vor Ort.
Nachname, Vorname
Nachname, Vorname
Straße, Hausnummer
Krankenversicherungsnummer
Straße, Hausnummer
Geburtsort
Geburtsort
Adresse des Arbeitgebers
Kontoinhaber
Datum, Unterschrift
PLZ, Ort
PLZ, Ort
Arbeitgeber
Geldinstitut
BIC
Rentenversicherungsnummer
Bisherige Krankenkasse
IBAN
Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen Krankenkasse
ist beigefügt folgt in Kürze
Datum, Unterschrift
Ich war bisher versichert als
Arbeitnehmer Selbstständiger Azubi Student Rentner
familienversichert ALG-I-/ALG-II-Bezieher Sonstiges
Mitgliedschaftsbeginn Ich bin
Arbeitnehmer Selbstständiger
Azubi Student Rentner
ALG-I-/ALG-II-Bezieher Sonstiges
Telefon
Telefon
Kontonummer
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Bankleitzahl
Frau
Frau
Herr
Herr
Die Angaben zu Ihrer Bankverbindung sind für die Überweisung der 20 Euro Prämie zwingend
notwendig. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
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