VIACTIV Krankenkasse

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Name

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Schritt 1. Persönlichen Daten

Anrede

Frau Herr Divers

Vorname

Nachname

Titel

Zusatz

Geburtsdatum

Staatsangehörigkeit

Geburtsort

Geburtsland

Schritt 2. Kontakt- und Adressdaten

Straße

Nr.

PLZ

Stadt

Telefon

E-Mail-Adresse

Schritt 3. Versicherungsgrundlagen

Art der Versicherung

Pflichtversicherung Freiwillige Krankenversicherung

Beschäftigung

Schritt 4. Versicherungsdaten

Gewünschter Mitgliedschaftsbeginn

Die Kündigungsfrist bei Ihrer alten Krankenkasse beträgt zwei Monate zum Monatsende. Wenn Ihre Kasse einen Zusatzbeitrag einführt oder erhöht, können Sie außerordentlich kündigen. Ihre VIACTIV-Mitgliedschaft schließt lückenlos an Ihre bisherige Versicherung an, sie beginnt also am ersten Tag nach Beendigung Ihres bisherigen Versicherungsverhältnisses. Beispiel: Sie haben bei Ihrer alten Krankenkasse zum 31. März gekündigt. Die Mitgliedschaft bei der VIACTIV beginnt am 1. April.

Ich war zuletzt versichert bei

Wählen Sie einfach aus dem Menü die Krankenkasse aus, bei der Sie zuletzt versichert waren.

von

bis

Rentenversicherung zur Hand?

Ja Nein

Bisherige Versicherungsart

Pflichtversicherung Freiwillige Krankenversicherung Private Krankenversicherung Familienversicherung Nicht gesetzlich versichert Aus dem Ausland zugezogen

Familienversicherte Angehörige

Ja Nein

Grund für den Kassenwechsel

Mein Versicherungsstatus ändert sich. (z.B. Aufnahme einer neuen Beschäftigung/Ausbildung/Studium etc.) Mein Versicherungsstatus ist unverändert. (Bitte informieren Sie meine Vorkasse über meinen Kündigungswunsch)

Ich bin damit einverstanden, dass die VIACTIV Krankenkasse meine angegebenen personenbezogenen Daten verarbeitet und nutzt, um mich sowohl über die Vorteile einer Mitgliedschaft als auch zum Zwecke der Werbung und/oder Marktforschung schriftlich, telefonisch oder per E-Mail zu informieren und zu beraten.

Meine Einwilligung in die Datenverarbeitung erfolgt freiwillig und ich kann die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft bei der VIACTIV Krankenkasse formlos widerrufen. Meine Daten werden dann gelöscht.

Datenschutzhinweis
Die VIACTIV Krankenkasse, Universitätsstr. 43 in 44789 Bochum, wird auf Grund Ihrer Einwilligung Ihre personenbezogenen Daten verarbeiten. Für weitergehende datenschutzrechtliche Informationen gem. der Artikel 12 ff. Datenschutz- Grundverordnung wird an dieser Stelle auf die „Informationen zum Datenschutz“ verwiesen, die Sie auf der Homepage der VIACTIV Krankenkasse unter www.viactiv.de/datenschutz einsehen bzw. downloaden können.

Weil uns Sicherheit wichtig ist: Die Daten aller VIACTIV-Formulare werden verschlüsselt versendet und ausschließlich für organisatorische Abläufe verwendet. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.