ORANGE 1-2014 - page 25

Telefon
– Orange 1-2014 –
Diese Karte gilt als Vordruck zur Erklärung der Mitgliedschaft bei der BKK vor Ort.
Die Auszahlung der Prämie erfolgt nach Mitgliedschaftsbeginn.
Die Angaben zu Deiner Bankverbindung sind für die Überweisung
der 20 Euro Prämie zwingend notwendig. Deine Angaben werden
streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Rentenversicherungsnummer
Angaben des Werbers:
Als neues Mitglied möchte ich folgende Person werben:
Krankenversicherungsnummer
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Geldinstitut
Arbeitgeber
IBAN
Bisherige Krankenkasse
Kontoinhaber
Adresse des Arbeitgebers
Datum, Unterschrift
Nachname, Vorname
Nachname, Vorname
Frau
Herr
Frau
Herr
Geburtsdatum
Telefon
Geburtsdatum
Ich war bisher versichert als
Arbeitnehmer
Selbstständiger
Azubi
Student
Rentner
familienversichert
ALG I / ALG II-Bezieher
Sonstiges
Ich bin
Arbeitnehmer
Selbstständiger
Azubi
Student
Rentner
ALG I / ALG II-Bezieher
Sonstiges
Mitgliedschaftsbeginn
BIC
Straße, Hausnummer
Geburtsort
Geburtsort
PLZ, Ort
Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen Krankenkasse
ist beigefügt
folgt in Kürze
Datum, Unterschrift
Ich möchte mich selbst werben.
Ich möchte als Prämie:
20 Euro oder
Filzmäppchen plus Kopfhörer
Bitte alle Felder gut
leserlich ausfüllen.
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