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Mitmachen
lohnt sich!
Bitte füllen Sie alle Felder aus und senden
Sie diese Karte in einem Umschlag an:
BKK vor Ort
Zentraler Posteingang
45064 Essen
Jede eingegangene Mitgliederwerbung
nimmt an der Verlosung teil. Einsende-
schluss ist der 31. Mai 2013. Es gilt das
Datum des Poststempels. Unabhängig
vom Ausgang der Verlosung belohnen wir
jede Mitgliedswerbung mit einer Prämie
von 20 Euro. Die Auszahlung erfolgt nach
Mitgliedschaftsbeginn.
Teilnahmeberechtigt sind alle Mitglieder
der BKK vor Ort. Von der Teilnahme aus-
geschlossen sind alle Beschäftigten der
BKK vor Ort sowie deren Angehörige. Der
Rechtsweg ist ausgeschlossen.
*Dieser Preis wurde vom Strandhotel Ost-
seeblick zur Verfügung gestellt. Es wurden
keine Versichertengelder dafür verwendet.
Diese Karte gilt als Vordruck zur Erklärung
der Mitgliedschaft bei der BKK vor Ort.
Die Werbeprämie in Höhe von 20 Euro überweisen wir Ihnen nach Mitgliedschaftsbeginn.
Datenschutzhinweis: Ihre Daten werden nur für interne Zwecke der BKK vor Ort erhoben, verwendet und gespeichert.
Die Weitergabe an Dritte ist ausgeschlossen.
PLZ, Ort
Als neues Mitglied möchte ich folgende Person werben:
Angaben des Werbers:
Name, Vorname
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
KV-Nummer
Telefon
E-Mail
Arbeitgeber
Mitgliedschaftsbeginn
Adresse des Arbeitgebers
bisherige Krankenkasse
Rentenversicherungs-Nr.
Versichert als …
Datum und Unterschrift des neuen Mitglieds
Datum und Unterschrift des werbenden Mitglieds
Geb.-Datum
Geb.-Datum
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon
E-Mail
Bankinstitut
Bankleitzahl
Kontonummer
Arbeitnehmer Azubi Rentner Selbstständiger Student Sonstiges
Fotos Hotel © Strandhotel Ostseeblick
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